La collision de deux Boeing au sol faisait 583 morts : Tenerife Îles Canaries Espagne, catastrophe aérienne majeure
Le 27 mars 1977, un Boeing 747-200 (PH-BUF) exploité par KLM sur un vol charter passagers d’Amsterdam à Las Palmas sous le nom de KLM4805 et un Boeing 747-100 (N73PA) exploité par Pan American Airways sur un vol passager de Los Angeles à Las Palmas via New York en tant que Clipper 1736 tous deux détournés vers Tenerife Los Rodeos lorsque Las Palmas a été fermée de manière inattendue et temporaire.
Lors de sa réouverture, les deux avions ont roulé successivement pour leurs vols vers Las Palmas, mais l’avion KLM a commencé à décoller par faible visibilité de jour tandis que l’avion Pan Am revenait toujours sur la même piste et une collision, des explosions et un incendie après impact eu lieu. Les 248 occupants de l’avion KLM et 335 des 396 occupants de l’avion Pan Am ont été tués ou sont décédés par la suite des suites de blessures subies. 61 occupants se sont échappés de l’avion Pan Am. Les deux avions ont été complètement détruits et des dommages importants ont été causés à la piste.
Les 248 personnes à bord du KLM 4805 ont été tuées. Sur Pan Am 1736, sept des 16 membres d’équipage de conduite, ainsi que deux employés de l’entreprise et 61 passagers, ont survécu, bien que neuf soient décédés plus tard des suites de leurs blessures. Grubbs ne faisait pas partie des survivants.
Enquête
Une enquête a été menée pour le compte du gouvernement espagnol. Le DFDR et le CVR des deux avions ont été récupérés et téléchargés avec succès sous supervision aux États-Unis.
Le commandant de bord de l’avion KLM, âgé de 50 ans, totalisait 11 700 heures de vol dont 1 545 heures sur type en 6 ans. Il était le chef instructeur de vol de la compagnie aérienne. Son premier officier de 42 ans totalisait 9 200 heures de vol dont 95 sur type après une précédente expérience en tant que premier officier DC8. Le mécanicien navigant de 48 ans totalisait 17 031 heures de vol dont 543 sur type.
Lorsque cela s’est produit, l’autorisation ATC était de quitter la piste à la sortie C3 – ce qui aurait nécessité un virage à gauche problématique de 150° sur la voie de circulation de liaison suivi d’un virage à droite encore plus problématique de 150° sur la voie de circulation parallèle pour reprendre le roulage vers le début de la piste. Finalement, pour des raisons indéterminées dont soit la difficulté à localiser ou à utiliser cette sortie, l’avion l’avait dépassée vers la sortie suivante, C4 qui ne nécessitait qu’un virage à gauche de 35° pour sortir. 
Lorsque cela s’est produit, l’autorisation ATC était de quitter la piste à la sortie C3 – ce qui aurait nécessité un virage à gauche problématique de 150° sur la voie de circulation de liaison suivi d’un virage à droite encore plus problématique de 150° sur la voie de circulation parallèle pour reprendre le roulage vers le début de la piste. Finalement, pour des raisons indéterminées dont soit la difficulté à localiser ou à utiliser cette sortie, l’avion l’avait dépassée vers la sortie suivante, C4 qui ne nécessitait qu’un virage à gauche de 35° pour sortir. Lorsque cela s’est produit, l’autorisation ATC était de quitter la piste à la sortie C3 – ce qui aurait nécessité un virage à gauche problématique de 150° sur la voie de circulation de liaison suivi d’un virage à droite encore plus problématique de 150° sur la voie de circulation parallèle pour reprendre le roulage vers le début de la piste. Finalement, pour des raisons indéterminées dont soit la difficulté à localiser ou à utiliser cette sortie, l’avion l’avait dépassée vers la sortie suivante, C4 qui ne nécessitait qu’un virage à gauche de 35° pour sortir.
Au moment où l’avion KLM avait été ravitaillé en carburant, la visibilité s’était détériorée lorsque «les nuages bas réduisaient la visibilité au point où ni les avions circulant sur la piste principale, ni certains de ceux situés dans l’aire de stationnement, n’étaient visibles depuis la Tour». L’avion de KLM est autorisé, avec le commandant de bord comme PF , à entrer sur la piste et à rebrousser chemin jusqu’à la première sortie disponible avant de continuer sur la voie de circulation parallèle. Lorsque cette clairance a été mal interprétée par l’équipage, elle a été révisée par l’ATC pour faire marche arrière jusqu’au bout et effectuer un virage à 180° vers la direction de décollage en arrivant en bout de piste. L’exécution de la liste de vérification au décollage par le copilote a été suivie 5 secondes plus tard par «une légère augmentation de l’EPR des quatre moteurs» comme en témoignent les données DFDR sur lesquelles le premier officier est enregistré comme disant «attendez une minute, nous n’avons pas d’autorisation ATC » et a reçu la réponse du commandant de bord « non, je le sais, allez-y devant, demandez » . 
Le copilote a alors transmis «Ah – KLM4805 est maintenant prêt à décoller et nous attendons notre autorisation ATC». La communication a été entendue dans le poste de pilotage Pan Am et a été suivie par l’autorisation de départ pour KLM de l’ATC – mais pas leur autorisation de décollage. L’autorisation de départ a été relue correctement par le premier officier, ce qui a pris 8 secondes. Moins de 2 secondes après le début de la relecture, les freins de l’avion ont été relâchés, il a commencé à se déplacer sur la piste et le commandant de bord a été enregistré disant »allons-y… vérifier la poussée». Ayant reconnu que le décollage commençait, le premier officier a ajouté à la fin de sa relecture « nous sommes maintenant au décollage ». L’ATC a répondu «OK, attendez le décollage… je vous appellerai». Ce message s’est terminé 2½ secondes après l’atteinte de l’EPR de décollage (basé sur l’utilisation d’une poussée réduite) sur l’avion KLM.
Immédiatement après avoir entendu cette transmission de l’ATC, le commandant de bord de la Pan Am, dont l’avion revenait à ce moment-là sur la piste avant de sortir sur la voie de circulation parallèle, a répondu à la radio par « pas euh » et le premier officier a suivi avec la transmission « et nous sommes roule toujours sur la piste, le Clipper 1736″ . L’ATC a répondu rapidement au message de la Pan Am avec une demande de «signaler la piste dégagée» qui a reçu la confirmation de la Pan Am de «OK, signalera quand nous serons dégagés». Les trois messages étaient audibles dans le poste de pilotage de KLM, le premier légèrement atténué par un «bruit strident » d’une durée de 2½ secondes. L’enregistrement KLM CVR a ensuite montré une activité d’intercom parmi l’équipage de conduite qui a pris un peu plus de 3 secondes comme suit :Ingénieur de bord «n’est-il pas clair alors ? »
Capitaine «que dites-vous ?»
Canal PA «yup »
Ingénieur de bord «N’est-il pas clair que Pan American ?»
Capitaine «Oh, oui» (parlé avec insistance)
Un peu moins de 8 secondes après cette affirmation confiante que les autres 747 avaient dégagé la piste (et en l’absence persistante d’autorisation de décollage), le premier officier a appelé V1 et la rotation a été enregistrée comme commençant. Quatre secondes plus tard, le CVR enregistre le commandant de bord «poussant une exclamation» et l’impact avec l’autre avion suit presque immédiatement. L’enregistrement Pan Am CVR indiquait qu’il était probable que «son équipage ait vu l’avion KLM environ 8,5 secondes avant l’impact» et «au milieu d’exclamations logiques d’alarme, ils ont accéléré pour essayer de sortir de la piste mais la collision était déjà inévitable».
L’épave des deux avions regardant vers le seuil d’atterrissage de la piste 30 [Reproduit du rapport officiel]
Il a été conclu que l’avion KLM avait été «presque entièrement en vol lorsque l’impact a eu lieu» et que son «fuselage avait dérapé sur le fuselage arrière de la Pan Am, le détruisant et cisaillant l’empennage». Après avoir poursuivi son vol sur 150 mètres supplémentaires, il a glissé encore 300 mètres sur la piste avant de s’immobiliser et de prendre feu. « Soudainement et violemment». Aucune issue n’a été retrouvée ouverte sur l’avion de KLM et il a été conclu que les occupants avaient péri des suites des effets directs ou indirects de l’incendie qui s’est déclaré. Ceux qui se sont échappés de l’avion Pan Am l’ont fait depuis le fuselage avant en l’espace d’environ une minute. Il a été noté que «l’équipage et (deux membres du personnel au sol de la compagnie qui se positionnaient sur le vol) avaient aidé efficacement à l’évacuation».
La très mauvaise visibilité au moment de l’accident «a empêché la collision d’être immédiatement et directement visible depuis la tour de contrôle» où ils n’ont entendu qu’une explosion suivie d’une autre sans pouvoir les localiser ni en déterminer la cause. Néanmoins, l’alarme incendie s’est immédiatement déclenchée et après avoir reçu une indication qu’il y avait un incendie «à gauche de l’aire de stationnement», les véhicules RFFS se sont mis en route dans cette direction et après avoir « vu une lumière vive à travers le brouillard » a finalement localisé un puis deux avions en feu. Ayant constaté que c’est seulement dans le cas de l’un d’entre eux (l’avion Pan Am) que la situation était susceptible d’être « récupérable » d’une manière ou d’une autre, ils y ont concentré leurs efforts. Les incendies n’ont été complètement éteints qu’au petit matin du lendemain.
Le contexte de l’accident a été noté comme ayant été les conditions météorologiques à l’aéroport qui connaissaient du brouillard avec des dégagements intermittents vers des nuages bas tout au long de la période. Au moment de la collision, la seule piste de Ténérife était la 12/30 qui était active dans la direction 30 et était signalée par NOTAM comme ayant un balisage axial inutilisable , une question d’une certaine pertinence étant donné que le pilote était convaincu que la visibilité minimale vers l’avant pour une visibilité transmissomètre basse la visibilité au décollage est normalement déterminée par le nombre de feux d’axe visibles et que la visibilité minimale pour un décollage avec seulement un axe marqué est toujours plus élevée. La RVR n’a pas été signalée à l’aéroport, mais les données d’un à l’extrémité d’approche de la piste 30 était disponible et a montré que la visibilité de la piste à cet endroit quatre minutes avant la collision était de 300 mètres sous une pluie légère avec des nappes de brouillard.
La dynamique de l’autorité dans le poste de pilotage de KLM a été considérée, d’après les preuves disponibles, comme un facteur critique dans la création des circonstances qui ont conduit à la collision. En ce qui concerne le début du décollage du commandant de bord de KLM sans autorisation et l’incapacité apparente à surveiller efficacement R/T en ce qui concerne les communications concernant le retour en arrière par les autres 747, il a été considéré que le fait qu’il était le chef instructeur de vol de la compagnie était susceptible de ont été un déterminant du « gradient d’autorité » dans le poste de pilotage entre lui et le copilote et le mécanicien de bord en termes de leur volonté de contester ouvertement ses erreurs et de se concentrer sur le décollage le plus tôt possible. 
L’ajout précipité par le premier officier de la phrase non standard « nous sommes au décollage» à son autorisation de départ relue lorsqu’il s’est rendu compte que le décollage sans autorisation avait commencé était sa dernière tentative pour répondre à l’erreur du commandant de bord avant d’abandonner. Il a été considéré qu’une faiblesse similaire avait également été évidente lorsque la requête du mécanicien de bord alors que l’avion commençait à accélérer «n’est-il pas clair que Pan American» a reçu une affirmation « catégorique» du commandant de bord que c’était le cas. Dans le cas du premier officier, il a été noté qu’il n’avait obtenu que récemment la qualification sur type et qu’il avait été initialement certifié à ce titre par le commandant de bord. Il a été considéré par l’enquête que « en cas de doute, ces circonstances auraient pu amener le copilote à ne poser aucune question et à supposer que ce commandant de bord avait toujours raison ».
L’enquête a révélé que la cause fondamentale de cet accident était le fait que le commandant de bord de KLM :
Décollage sans autorisation.
N’a pas obéi au « standby for take-off » de la tour.
N’a pas interrompu le décollage lorsque Pan Am a signalé qu’ils étaient toujours sur la piste.
En réponse à la question du mécanicien de bord de savoir si l’avion Pan Am avait déjà quitté la piste, a répondu catégoriquement par l’affirmative.
Trois facteurs contributifs ont également été identifiés :
L’utilisation inadéquate de la langue. Lorsque le copilote de KLM a répété l’autorisation ATC, il a terminé par les mots «Nous sommes maintenant au décollage ». Le contrôleur, à qui l’autorisation de décollage n’avait pas été demandée, et qui par conséquent ne l’avait pas accordée, n’a pas compris qu’ils décollaient. Le «OK» de la Tour, qui précédait le «stand by for take-off» était également incorrect – bien que non pertinent dans ce cas car le décollage avait déjà commencé environ six secondes et demie auparavant.
L’avion Pan Am ne quitte pas la piste à la troisième intersection. Cet avion aurait dû en effet consulter la Tour pour savoir si la troisième intersection visée était C-3 ou C-4, s’il avait des doutes mais ne l’a pas fait. Cependant, ce n’était pas très pertinent non plus puisque l’avion de la Pan Am ne s’est jamais signalé à l’écart de la piste mais a au contraire signalé à deux reprises qu’il roulait sur celle-ci.
Embouteillage inhabituel. Cet encombrement a obligé la Tour à effectuer des manœuvres de roulage qui, bien qu’autorisées, comme dans le cas du roulage des avions sur une piste en service, ne sont pas standards et peuvent être potentiellement dangereuses.
Trois recommandations de sécurité ont été faites comme suit :
que l’accent doit être mis sur l’importance du respect exact des instructions et des autorisations.
que l’utilisation d’un langage aéronautique standard, concis et sans équivoque est essentielle.
que (l’utilisation de) le mot «décollage» dans l’autorisation ATC et (une) séparation temporelle adéquate entre (l’émission de) l’autorisation ATC et (l’émission de) l’autorisation de décollage est essentielle.
Malgré les divers facteurs qui ont contribué à la catastrophe, l’enquête officielle a rejeté tout le blâme sur van Zanten. Le péché le plus flagrant du pilote vétéran, causé soit par l’impatience, soit par une mauvaise communication, a été de décoller sans avoir reçu l’autorisation de la tour.
https://skybrary.aero/accidents-and-incidents/b742-b741-tenerife-canary-islands-spain-1977
https://www.wired.com/2009/03/march-27-1977-the-worst-air-disaster-ever-2/